Communication for patient safety during shift between ICU doctors in a hospital in the interior of Paraná
DOI:
https://doi.org/10.52076/eacad-v4i2.492Keywords:
Medical; Communication; Security.Abstract
The National Patient Safety Program proposes a set of measures to prevent and reduce the occurrence of incidents in health services – events or circumstances that could result in unnecessary damage to the patient. The shift handover must contain all the essential information for continuity of assistance. Failures in this process can jeopardize patient safety, leading to inadequate and potentially dangerous treatment. The present study aims to analyze whether communication during shift changes between physicians in intensive care units occurs in a clear, objective and precise manner, thus promoting knowledge to be applied in processes that favor safe practice in health, with regard to communication and transparency of information.
References
Adams, T. L., Orchard, C., Houghton, P., & Ogrin, R. (2014) The metamorphosis of a collaborative team: from creation to operation. J Interprof Care. 28(4):339-44.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde (GVIMS), Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES). Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. All Type Assessoria Editorial Ltda. 2013. https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/1%20Assist%C3%AAncia%20Segura_%20Uma%20reflex%C3%A3o%20te%C3%B3rica%20aplicada%20%C3%A0%20pr%C3%A1tica.pdf
Arora, V., Johnson, J., Lovinger, D., et al. (2005) Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement: a critical incident analysis. Qual Saf Health Care.14(6):401-407. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16326796/
Brennan, T. A., Leape, L. L., Laird, N. M., et al. (1991) Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med. 324(6):370-376. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199102073240604
Bueno, B. R. M., Moraes, S. S., Suzuki, K., Gonçalves, F. A. F., Barreto, R. A. S. S., & Gebrim, C. F. L. (2015) Characterization of handover from the surgical center to the intensi-ve care unit. Cogitare Enferm. 20(3): 512-18.
Cullen, D. J., Bates, D. W., Small, S. D., et al. (1995) The incident reporting system does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement. Jt Comm J Qual Improv. 21(10):541-548. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8552002/
D'Empaire, P. P., & Amaral, A. C. K. (2017) O que todo intensivista deveria saber sobre a passagem de plantão na unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 29 (2). https://doi.org/10.5935/0103-507X.20170020
Farnan, J. M., Paro, J. A., Rodriguez, R. M., et al. Hand-off education and evaluation: piloting the observed simulated hand-off experience (OSHE).
Graber, M. L., Kissam, S., Payne, V. L., et al. (2012) Cognitive interventions to reduce diagnostic error: a narrative review. BMJ Qual Saf. 21(7):535-557. https://qualitysafety.bmj.com/content/21/7/535.full
Härgestam, M., Lindkvist, M., Brulin, C., & Jacobsson, M. (2014) Communication in interdisciplinary teams: exploring closed-loop communication during in situ trauma team training. BMJ Open. 4(1):e004568https://bmjopen.bmj.com/content/4/1/e004568
Hoffman, R. L., Medeiros, K., Hettinger, Z., et al. (2018) Handoff strategies in critical care. Chest. 153(6):1413-1422. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(18)30161-5/fulltextSutcliffe
Horwitz, L. I., Meredith, T., Schuur, J. D., et al. (2009) Dropping the baton: a qualitative analysis of failures during the transition from emergency department to inpatient care. Ann Emerg Med. 53(6):701-710. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19027408/
Johnston, M. J., Arora, S., King, D., et al. (2014) Escalation of care and failure to rescue: a multicenter, multiprofessional qualitative study. Surgery. 155(6):989-994. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24856114/
KM, Lewton E., & Rosenthal M. M. (2004) Communication failures: an insidious contributor to medical mishaps. Acad Med. 79(2):186-194. https://journals.lww.com/academicmedicine/fulltext/2004/02000/communication_failures__an_insidious_contributor.20.aspx
Leape, L. L., & Berwick, D. M. (2005) Five years after To Err Is Human: what have we learned? JAMA. 293(19):2384-2390. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/200554
Lee, L. H., Levine, J. A., Schultz, H. J., et al. (2014) Rapid response systems: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 42(4):986-993. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24201187/
Lyons, P. G., Edgman-Levitan, S., Watkins, J., et al. (2011) Association between availability of hospital-based resources and resident outcomes. JAMA. 306(4):428-429. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1104021
Mano, E., Amaro Júnior, E., Guimarães, H. P., et al. (2017) Passagem de plantão na terapia intensiva pediátrica: percepção dos profissionais de saúde. Rev Bras Ter Intensiva. 29(2):166-172. https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2017000200166
Mansur, M., Mendoza-Sassi, R. A., Tomasi, E., et al. (2020) Erros de medicação na administração de medicamentos em serviços de saúde: revisão de literatura. Ciênc Saúde Coletiva. 25(3):1017-1028. https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232020000301017
Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pacientes pela segurança do paciente em serviços de saúde: Como posso contribuir para aumentar a segurança do paciente? Orientações aos pacientes, familiares e acompanhantes/ Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Anvisa, 2017.
Santhi, S, & Kohli, R, R. (2013) A study of nursing handovers in the ICU. Int J Crit Illn Inj Sci. 3(4):262-267. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3865465/
Serviços de Saúde. Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde. Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Brasília: Anvisa, 2013 https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/1%20Assist%C3%AAncia%20Segura_%20Uma%20reflex%C3%A3o%20te%C3%B3rica%20aplicada%20%C3%A0%20pr%C3%A1tica.pdf
Soong, C., Shojania, K. G., & Levinson, W. (2015) Handover strategies in settings with high consequences for failure: a systematic review. J Hosp Med. 10(1):27-34. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25318397/
Starling, C. M., Carvalho, M. D., Couto, T. B., et al. (2019) Análise da comunicação na passagem de plantão médico em uma Unidade de Terapia Intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 31(2):218-224. https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2019000200218
Starmer, A. J., Spector, N. D., Srivastava, R., et al. (2014) Changes in medical errors after implementation of a handoff program. N Engl J Med. 371(19):1803-1812. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1405556
Tavares, W., Leite, I. C. G., & de Andrade, L. O. M. (2014) O erro de medicação em hospitais: um estudo exploratório. Rev Adm Saúde. 16(65):97-106. http://www.cqh.org.br/ojs-2.4.8/index.php/RAS/article/view/361
Valera, I. M. A., Reis, G. A. X., Oliveira, J. L. C., Souza, V. S., Hayakawa, L. Y., & Matsuda, L. M. (2015) Passagem de plantão em unidades de terapia intensiva pediátrica: estudo descritivo. Online Brazilian Journal of Nursing. 14(suppl.):440-2. doi: https://doi.org/10.17665/1676- 4285.20155281.
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